Opciones de tratamiento de hiperplasia benigna

¿Cómo se trata la hiperplasia benigna?

Salvo que existan indicios de daño crónico significativo de las vías urinarias tributario de intervención quirúrgica tales como hidronefrosis, cálculos vesicales, infecciones recurrentes, etc, el tratamiento de la hiperpalsia benigna se basa principalmente en mejorar los problemas relacionados con la calidad de vida.

En todos los pacientes, antes de decidir el tratamiento farmacológico a utilizar, debe establecerse el riesgo de progresión de la enfermedad en función de una serie de factores indicadores de riesgo (edad>50 años, gravedad moderada a severa, próstata grande y PSA >1,5 ng/ml).

La observación expectante sin tratamiento es una alternativa en los pacientes con síntomas leves aunque no recomendable a largo plazo por las secuelas que pueda producir en la vía urinaria.

En las distintas directrices científicas se recomienda optar por la observación expectante en el caso de varones con síntomas leves (IPSS<7) o con síntomas más severos si éstos no son molestos. En estos casos puede bastar con unos consejos generales:

  • Orinar cada 2 o 3 horas. No dejar pasar más de 3 horas durante el día.
  • Evitar bebidas con alcohol y cafeína, ya que aumentan la producción de orina, irritan la vejiga y pueden empeorar los síntomas.
  • Evitar enfriamiento. El frío aumenta la urgencia miccional y la imperiosidad pudiendo incluso producir una retención aguda de orina.
  • Hay que orinar en cuanto se sienta la urgencia. Si se espera se puede afectar el músculo detrusor (músculo vesical) y producir un daño a largo plazo.
  • Hay que evita beber líquidos a partir de las 9 de la noche. Y está casi prohibido beber 2 horas antes de acostarse, así se disminuirán las micciones nocturnas.
  • Hay que permanecer activo. El sedentarismo favorece la retención de orina.

La mayoría de expertos considera que el tratamiento farmacológico es el tratamiento de primera línea, pero normalmente precisa de continuidad para que persista su efecto beneficioso.

Los objetivos del tratamiento farmacológico de la Hiperplasia benigna o adenoma de próstata comprenden el alivio de los síntomas del tracto urinario inferior, la mejoría de la obstrucción del tracto de salida y del vaciamiento de la vejiga, tratando la posible inestabilidad del detrusor (músculo de la vejiga). También se consideran objetivos del tratamiento, la reversión de la insuficiencia renal y la prevención de episodios futuros de hematuria macroscópica (sangrado con la orina), infección y retención urinaria.

La mayoría de los pacientes con síntomas obstructivos leves debidos a la próstata podrán ser tratados mediante tratamiento médico (pastillas) vía oral. El urólogo tiene que explicarle al paciente que aunque tenga una próstata de gran tamaño, no es necesario tratarse si no tiene síntomas y no existen alteraciones de la micción.

En la decisión terapeútica también influyen la función sexual que tenga el paciente y la presencia de componentes del síndrome metabólico (hormonal). Recordar que los tratamientos médicos (vía oral) pueden provocar retroeyaculación (no sale semen hacia fuera con el orgasmo) y también disfunción eréctil.

Existen dos tipos de tratamientos para esta enfermedad, por un lado tratamientos médicos (pastillas) y tratamiento quirúrgico. Los tratamientos médicos logran disminuir la presión que ejerce la próstata sobre la uretra y en otros casos incluso reducir parcialmente su volumen. Hay que recordar que los tratamientos médicos con pastillas son de por vida ya que su abandono contribuye a la aparición nuevamente de síntomas lo que significa que un paciente con síntomas prostáticos deberá tomar tratamiento de por vida si no desea pasar por quirófano y solucionar su problema.

El candidato ideal para el tratamiento médico es aquel paciente que presenta síntomas leves que afecten de forma negativa su calidad de vida y que tengan una respuesta espectacular a la toma de tratamiento médico (pastillas); todo lo que se salga de este perfil de paciente debería de plantearse la operación quirúrgica, ya que hablamos de operaciones que no suelen durar más de una hora y con estancias inferiores a 48 horas en el Hospital, razones más que suficientes para plantearse la cirugía y no tomar más medicación el resto de su vida en un 95% de los casos.

Por otro lado existen los tratamientos quirúrgicos de los que hablaremos más adelante. En este caso, dependiendo del tamaño de la próstata deberá de realizarse una cirugía abierta (adenomectomía) o, siempre que sea posible, una intervención endoscópica (a través de la uretra) eliminando el tejido prostático que obstruye la uretra. Dentro de las intervenciones endoscópicas existe la cirugía tradicional denominada resección prostática transuretral (RTU) o bien la fotovaporización prostática mediante técnicas con láser.

Tratamiento médico de la Hiperplasia Benigna o Adenoma de próstata

A.-Fármacos alfabloqueantes

Son los más utilizados. Inicialmente estos fármacos fueron descubiertos para tratar la Hipertensión. Las bases fisiopatológicas para su utilización se basan en la modificación del tono del músculo liso de la unidad funcional próstata-cuello vesical (lo que sería el componente dinámico de la obstrucción), consiguiendo su relajación mediante el bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa-1 (subtipos A, B y D) que se hallan en el espesor y cápsula de la próstata, en la base de la vejiga y en la uretra proximal. Un 98% de los receptores alfa-1 se encuentran en el estroma. En resumen, relajan la musculatura del cuello vesical y en uno o dos días se aprecia una mejoría en el chorro de la orina.

  • Aumentan el flujo urinario y mejoran los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), sobre todo de predominio irritativo.
  • Son los más utilizados en el tratamiento médico y tienen la ventaja de que no afectan los niveles de PSA.
  • La mejoría sintomática estimada oscila entre los 3-6 puntos del IPSS. Tienen rapidez de acción (1 mes) y un efecto poco relevante sobre el tamaño de la próstata.
  • Sus efectos secundarios son: mareos (hipotensión postural), astenia, síndrome gripal….etc. Se dan en un 20% de los pacientes y a veces obligan a suspender el tratamiento.

Los fármacos más importantes de este grupo son:

  • Terazosina: Inicio con 1 mg/día hasta un máximo de 20 mg.
  • Doxazosina: Inicio de 1 mg/día hasta un máximo de 8 mg.
  • Tamsulosina: inicio de 0,4 mg hasta un máximo de 0,8 mg.

-Es el bloqueante alfa adrenérgico más potente de todos los investigados para el tratamiento de la Hiperplasia benigna o adenoma de próstata. Tiene un cierto grado de especificidad por los alfa-1 adrenoreceptores.

-Sus efectos secundarios son los mareos, astenia, rinitis y alteraciones de la eyaculación.

  • Alfuzosina: 10 mg/día
  • Silodosina: 8 mg/día

Para reducir la incidencia de efectos secundarios (generalmente hipotensión) se suele iniciar el tratamiento a dosis bajas para posteriormente subirla hasta la dosis de máxima efectividad. Cuidado con mezclar los Alfabloqueantes con la toma de fármacos para la disfunción eréctil como Viagra (sildenafilo), Cialis (Taladafilo) y Levitra (Vardenafilo) ya que puede presentarse efectos cruzados y causar una disminución importante de la Presión arterial. Es importante que consulte a su urólogo antes de tomar cualquiera de estos fármacos.

Los alfabloqueantes pueden producir alteraciones de la pupila ocular, lo que puede interferir con una cirugía del ojo (por ejemplo cataratas): Si se toma alguno de estos fármacos, es imprescindible decirlo al oftalmólogo antes de la operación.

B.-Inhibidores de la enzima 5-alfa reductasa

Se les atribuye capacidad para modificar la historia natural de la enfermedad. Reducen el tamaño del adenoma de próstata y son muy efectivos en las próstatas muy aumentadas de tamaño apreciándose una gran mejoría en los síntomas. Sus efectos son más retardados que los alfabloqueantes. Suelen tardar unos 6 meses en la reducción máxima del volumen prostático. La respuesta se mantiene cinco años según algunos estudios.

  • Finasteride (a dosis de 5 mgrs)
  • Dutasteride (dosis de 0.5 mgrs)

Entre sus efectos se encuentran reducir los niveles de PSA en hasta un 50% y el volumen prostático en hasta un 20%. Los mejores resultados en los ensayos se alcanzan con volúmenes prostáticos de más de 30 cc y PSA mayor de 1.3 ng/ml (estos parámetros son predictores de respuesta).

Se considera un inhibidor competitivo de la enzima 5-alfa reductasa. Esta enzima tiene dos isoformas (I y II). El finasteride actúa exclusivamente sobre la isoforma II. Reduce los niveles séricos e intraprostáticos de dihidrotestosterona (DHT). No reduce la concentración de DHT hasta los niveles de castración debido a que la testosterona circulante se convierte en DHT por isoformas tipo I presentes en la piel y el hígado.

Los efectos secundarios son la disminución de la libido, trastornos de la eyaculación e impotencia.

El estudio PLESS (Proscar Long Term Efficacy and Safety Study) representa el ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de mayor duración de los publicados en la literatura relacionada con el tratamiento médico de la HBP e incluyó a 3.040 hombres.

Este estudio demostró una reducción del riesgo de retención urinaria aguda e intervención quirúrgica relacionado con la HBP que fue clínicamente significativo sobre todo en sujetos con próstatas muy aumentadas de tamaño.

El fármaco previene la hematuria macroscópica (sangrado) recurrente secundaria a HBP.

No influye demasiado en la reducción de síntomas ni en los aumentos de la velocidad de flujo máximo.

  • Duodart® (Dutasteride/tamsulosina): Tratamiento combinado que ofrece las ventajas de la rapidez de los fármacos alfabloqueantes y los efectos estructurales de disminución del tamaño de la próstata ocasionada por los inhibidores de la 5 alfa-reductasa. Esta combinación suele ser más efectiva que ambos fármacos por separado.

C.- Fitoterapia

Son extractos derivados de semillas, corteza o frutos de diversas plantas. Su composición es muy compleja (fitosteroles, aceites vegetales, ácidos grasos y fitoestrógenos). En general, se desconoce su mecanismo de acción.

Los tres mecanismos de acción que recibieron mayor atención, fueron el antiinflamatorio (natural), la inhibición de la enzima 5-alfa reductasa y la alteración de los factores de crecimiento.

El efecto antiinflamatorio se modula por el efecto sobre la síntesis de prostaglandinas (los flavonoides vegetales inhiben la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa).

  • Serenoa repens

Baya del palmito de sierra o palmera enana norteamericana. Inhibe la actividad fosfolipasa A2 y la 5-alfa reductasa. Los ensayos clínicos realizados suelen incluir errores metodológicos. Su eficacia aún no está determinada.

  • Pygeun africanum

Es el ciruelo africano. Estudios in vitro han demostrado un efecto inhibidor sobre la proliferación de fibroblastos de próstata de rata y humanos, inducidos por el b-FGF y el EGF. Los estudios también presentan errores metodológicos.

  • Hypoxis rooperi

Es la “hierba estrella” sudafricana. Se ha documentado con su administración una mejoría en el IPSS, Qmax y volumen residual postmiccional, gracias a su composición en beta-sitosterol.

D.- Fármacos Antimuscarínicos

Los fármacos antimuscarínicos pueden ser útiles para tratar la vejiga hiperactiva debida a la HBP.

  • Tolterodina de liberación lenta (2-4 mg/día)
  • Solifenacina (5-10 mg/día)

Seguimiento

Existe un documento de consenso publicado en todas las revistas oficiales de las diferentes Sociedades Científicas de Atención Primaria de España y de la Asociación Española de Urología que recoje el segumimento y el manejo de esta patología.

Pronóstico

Los fármacos normalmente tratan bien los síntomas leves del paciente prostático y pueden tomarse de por vida.

Es posible controlar bien la progresión de la enfermedad si se han identificado los factores de riesgo (IPSS, PSA, Volumen prostático, Edad).

Complicaciones

  • Son las secuelas aceptadas a nivel general de una HBP no tratada, infratatada o progresiva.
  • Históricamente muchos varones solían sufrir complicaciones de HBP, tales como Infección urinaria (ITU), hematuria, cálculos vesicales, descompensación vesical y deterioro de las vías urinarias altas. Gracias a las técnicas de tratamiento y conocimientos ha disminuido su frecuencia.
  • Los criterios de valoración más utilizados en los ensayos clínicos son: deterioro de los síntomas, cirugía asociada a HBP y retención aguda de orina (RAO) sigue siendo el criterio de valoración más aceptado y más científico, no se sabe con exactitud cual es su mecanismo fisiopatológico.

Hiperplasia benigna