Laser Holmium para Próstata

TRATAMIENTO CON LASER HOLMIO DE LA HIPERPLASIA DE PRÓSTATA (TÉCNICA HOLEP)

HoLEP es la sigla que refiere al último y más avanzado tratamiento mínimamente invasivo que existe en el mundo para tratar la Hiperplasia benigna de la próstata. HoLEP significa Holmium Láser Enucleación de la Próstata.

Es un láser superior a los anteriormente conocidos por su capacidad de corte y coagulación que permite extraer el tejido crecido de la próstata intacto en su totalidad. Esta técnica consiste en la disección de la glándula prostática hipertrófica mediante una fibra de láser holmio de 550 micras con emisión directa en la punta, siguiendo el mismo plano quirúrgico que se diseca durante la cirugía a cielo abierto (Adenomectomía) o el que se pretende alcanzar durante una resección transuretral prostática clásica (RTU).

Foto 1: detalle de la fibra láser Holmio de 550 μm (SlimLine™ de 550 μm)

Aunque las primeras experiencias en el tratamiento de la hiperplasia benigna o adenoma de próstata mediante láser datan de mediados de los años 80, la enucleación prostática mediante el láser de holmio o HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) fue descrita por primera vez en 1998 por Peter Gilling (Nueva Zelanda). Así que hay que decir que es una técnica de enucleación o ablación del tejido prostático relativamente nueva con excelentes resultados. El láser de Holmio opera a una longitud de onda de 2140 nm en modo pulsátil y su efecto es una ablación tisular superficial y una coagulación con una penetración de 2-3 mm, lo que posibilita la adecuada hemostasia (coagulación) de los vasos sanguíneos en tiempo real, evitando el sangrado.

En la actualidad este tipo de láser se emplea a una energía de entre 100 -120 W, como si se tratara de una auténtica resección de la próstata a través de un resectoscopio de 26 F modificado (resectoscopio de Kuntz).

Foto 2: durante la ejecución del procedimiento

Durante la realización de HoLEP el adenoma prostático que causa la obstrucción urinaria es progresivamente separado de la cápsula fibrosa que lo rodea. Posteriormente el adenoma es extraído de la vejiga mediante el empleo de un instrumento llamado morcelador. Todo el procedimiento quirúrgico se hace a través de la uretra y la anestesia utilizada es epidural. Al finalizar la cirugía la glándula prostática queda vacía y formada únicamente por la cápsula. Hay que recordar que la cápsula prostática no se extirpa nunca en ninguna de las técnicas quirúrgicas empleadas para tratar la HBP. La extirpación completa de la próstata incluyendo la cápsula sólo se realiza cuando existe un cáncer de próstata y al procedimiento se le llama prostatectomía radical que nada tiene que ver con el HoLEP.

La técnica quirúrgica se realiza bajo visión directa HD y se inicia a través de un endoscopio-resectoscopio incidiendo en el cuello vesical y ambos lóbulos del adenoma para definir los márgenes de resección y encontrar el plano de disección de la cara posterior de la uretra prostática. Lo primero que se enuclea es el lóbulo medio o suelo prostático mediante movimientos laterales en forma de barrido de la fibra de láser. Una vez efectuada la disección de cada uno de los lóbulos de la próstata, éstos son empujados hacia el interior de la vejiga, donde permanecen hasta que se completa la extirpación completa del tejido prostático. La operación finaliza fragmentando y aspirando los lóbulos que están en la vejiga con un instrumento diseñado para tal efecto (morcelador).

Foto 3: la morcelación requiere una máxima atención y concentración

A pesar de que no es tan conocido como el popular láser verde, la gran ventaja del láser de holmio, es la creación inmediata de una cavidad que no sangra, lo que permite tratar próstatas de cualquier tamaño (incluso hasta 200 g) que el Láser verde o la RTU clásica de próstata no pueden realizar. Es cierto que su elevado coste económico inicial en equipamiento, en fibras y su difícil ejecución llevada a cabo por cirujanos urólogos experimentados ha hecho que solo sea posible encontrarlo en Centros de referencia de prestigio a nivel nacional. Realmente, los dos únicos motivos por los que no se realiza solo HoLEP actualmente en el mundo urológico son, por un lado, los grandes requerimientos tecnológicos que requiere, que no están al alcance de todos los centros y por otro, que es una técnica tremendamente exigente desde el punto de vista técnico, siendo una de las operaciones urológicas más difíciles de realizar de forma segura y eficaz en todos los casos. Este último punto es el principal factor limitante ya que muchos centros poseen el aparato de láser de holmio para tratar litiasis urinarias, pero no realizan HoLEP por no tener un urólogo con conocimiento y formación suficiente para su ejecución.

En este enlace de video puedes visualizar una operación de próstata a tiempo real durante 20 minutos.

Hoy día el láser Holmio para próstata (HoLEP) es el tratamiento de elección para solucionar la hipertrofia benigna de próstata (HBP). El aumento de tamaño de la próstata es uno de los mayores problemas de salud del varón adulto y esta patología aparece en muchos hombres a partir de los 50 años, por eso es recomendable hacerse una revisión anual a partir de esa edad. Aunque sólo la padecen el 60% de los varones mayores de 60 años, este porcentaje se acerca al 90% cuando el paciente supera los 75 años de edad.

En la HBP, el adenoma de próstata (parte de la glándula masculina que rodea la uretra) crece de tal manera que interfiere en la vida cotidiana, mermando la calidad de vida. Los principales síntomas miccionales de la HBP son:

  • Dificultad para iniciar la micción con retardo.
  • Se orina con mayor frecuencia de día y durante la noche.
  • Sensación de vaciado incompleto y urgencia miccional.
  • Chorro débil, entrecortado e intermitente.
  • Uso de prensa abdominal haciendo fuerza para orinar.
  • En fases avanzadas incluso incontinencia con pérdidas urinarias.

Desde la implementación de esta moderna técnica en Hospital Quirónsalud Málaga, actualmente y según las guías Europeas de 2019 (últimas Guías publicadas) El láser Holmio para próstata (HoLEP) es el mejor tratamiento para solucionar la hipertrofia benigna de próstata (HBP) en próstatas de tamaño variable (30cc hasta 200cc de volumen) con síntomas derivados de su carácter obstructivo independientemente del tamaño de la misma.

En la HBP,  el adenoma de próstata (parte de la glándula masculina que rodea la uretra) crece de tal manera que interfiere en la vida cotidiana, mermando la calidad de vida.

Cuando el tratamiento médico farmacológico no es suficiente para calmar estos síntomas y devolver al paciente una calidad de vida aceptable, se debe recurrir a la cirugía. Casi el 100% de pacientes se operan en nuestro Hospital sin necesidad de bisturí ni incisión.

Actualmente el láser Holmio para próstata (HoLEP) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la que solo se realiza la enucleación endoscópica del adenoma obstructivo. En Hospital Quirónsalud Málaga hemos operado próstatas mediante técnicas de láser desde el año 2009, primero con otras modalidades de Láser (como el Verde XPS) y actualmente con el Láser Holmio (HoLEP) Lumenis Pulse 120 W que es el más moderno y más avanzado tecnológicamente en su modalidad.

En estos años anteriores (desde noviembre 2009 hasta septiembre 2017)  se han intervenido de próstata en el Hospital Quirónsalud Málaga a más de 800 pacientes con éxito.

Foto 4: La concentración durante el procedimiento debe ser máxima

La incorporación de la última tecnología siempre es una ventaja y lo sabemos.  Al tratarse de una técnica mínimamente invasiva y más moderna, la recuperación del paciente es mejor. Esta intervención, que se realiza en quirófano bajo anestesia epidural, dura entre 60 y 120 minutos (dependiendo del tamaño de la próstata) y con ella se evitan posibles complicaciones quirúrgicas asociadas a la cirugía abierta convencional de HBP. El láser Holmio para próstata es la única técnica que iguala los beneficios de la cirugía abierta y aporta aspectos positivos en el postoperatorio:

  • No hay herida. Esto no sólo supone un menor dolor postquirúrgico, sino que también evita posibles complicaciones como infección de herida, mala cicatrización.
  • Sangrado mínimo. Al no perder sangre respecto a la cirugía abierta, la transfusión de sangre es excepcional, todo lo contrario que con la cirugía abierta. (actualmente solo 1 paciente de 230 ha precisado transfusión desde septiembre de 2017 hasta mayo de 2019).
  • El tiempo medio de ingreso del paciente es de 48 horas, frente a los casi 5 días necesarios tras la cirugía abierta de HBP. Más del 97% de nuestros pacientes operados se marchan de alta sin sonda a las 48 horas de la cirugía.
  • Tratamiento de litiasis vesicales: Es frecuente que los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico para tratar la HBP presenten piedras o litiasis en la vejiga. Como el láser de holmio es un excelente litotriptor, durante la realización de HoLEP es posible la fragmentación y extracción simultánea de las piedras presentes en la vejiga. En cambio, las litiasis de la vejiga no pueden fragmentarse ni con la electricidad empleada en la realización de la RTU-P ni con la mayoría de los láseres empleados para vaporizar la próstata (láser de diodo y láser verde).

 

La principal ventaja de HoLEP frente a las otras técnicas quirúrgicas estándar radica en su capacidad hemostática. La excelente capacidad de coagulación del láser de holmio es responsable de que el sangrado que se produce durante y tras la cirugía sea muy limitado. Por este motivo, la permanencia de los lavados vesicales y de la sonda uretral suele ser inferior a dos días. Por el mismo motivo, la necesidad de transfundir de sangre es excepcional (<1%) y la mayoría de los pacientes suelen irse de alta a su casa durante los dos días posteriores a la cirugía.

El láser Holmio para próstata (HoLEP) es el más recomendado para próstatas de todos los tamaños, desde los 30 gramos incluso hasta los 200 gramos. Una herramienta muy útil pero siempre teniendo en cuenta que debe ser empleada por manos expertas y cualificadas con un conocimiento y experiencia acreditados.

Foto 5: Equipo láser Holmio Lumenis 120 w

En la literatura científica (Guías Europeas de 2019) se realizan las siguientes afirmaciones en términos de Eficacia de la técnica:

1.- En Ensayos clínicos randomizados la mejora de los síntomas urinarios tras la operación fue mayor realizando HoLEP frente a la RTU de próstata convencional. (332)

Elmansy H.M. et al. Holmium Laser Enucleation of the prostate: long-term durability of clinical outcomesand complication rates during 10 years of flollowup. J Urol, 2011. 186: 1972

2.- Un Ensayo clínicos randomizado compara la fotovaporización selectiva (láser verde) de la próstata frente al HoLEP: los resultados indican que el HoLEP alcanza mayores tasas de flujo urinario y menores Volúmenes residuales portmiccionales en próstatas >60 cc de volumen. La reconversión de la Fotovaporización as RTU de próstata durante el procedimiento alcanzó tasas del 22% frente al 0% del HoLEP. (330)

Elmansy H. et al. Holmium Laser Enucleation versus photoselective vaporization for prostatic adenoma greater than 60 cc: preliminary results of a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 2012. 188: 216.

Foto 6: Se hace imprescindible la asistencia de una enfermería especializada

3.- HoLEP es superior a RTU de próstata en pérdidas de sangre (necesidad de transfusión), tiempo de sonda vesical y tiempo de hospitalización. (305)

Kuntz R.M. et al. Holmiun laser enuclation of the prostate  versus open prostatectomy for prostatecs greater tthan 100 cc: 5-year follow-up results of a randomized clinical trial. Eur Urol, 2008. 53: 160

(306) Naspro, R., et al. Holmiun laser enuclation of the prostate  versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24 month follow-up. Eur Urol, 2006. 50: 563 

4.- Los resultados funcionales a largo plazo del HoLEP son comparables a la prostatectomía abierta: Nivel de evidencia 1A 

5.- HoLEP no afecta negativamente a la erección: Nivel de evidencia 1A

6.- HoLEP demuestra mayor hemostasia y seguridad intraoperatoria comparada con la RTU de próstata y/o cirugía abierta. Parámetros como tiempo de sondaje y tiempo del paciente hospitalizado son mejores con HoLEP: Nivel de evidencia 1A

Otras de las ventajas del HoLEP al igual que en la cirugía a cielo abierto y a diferencia de la Fotovaporización selectiva con láser verde es que con el HoLEP todo el material extraído se analiza por el Departamento de Anatomía Patológica para conocer la naturaleza del crecimiento prostático. En muy pocos casos el material analizado puede ser tumoral y es importante que este detalle no pase desapercibido como ocurre con las técnicas que no entregan material para su análisis, como el láser verde.

Foto 7: tras la morcelación el tejido extraído se envía para su análisis

La reducción del tejido medido por ecografía después de la cirugía HoLEP es del 80%, mientras que las otras técnicas con láser solamente reducen el tamaño en un 30%. Finalmente se elimina la complicación del síndrome de la resección transuretral o síndrome TUR, ya que utiliza solución salina durante todo el procedimiento, que es inocua para el mantenimiento hemodinámico del paciente durante la ejecución y postoperatorio del paciente.

En los últimos 18 meses (desde septiembre 2017 hasta mayo 2019) hemos realizado un total de 230 procedimientos de operaciones de Láser Holmio de próstata con un índice de éxitos absolutamente excelente.

Foto 8: diseño de Equipos Laser Holmio Lumenis 120 w

La cirugía prostática no está exenta de complicaciones. Cualquier técnica quirúrgica en la que se extirpa el adenoma prostático se asocia a una serie de complicaciones.  No obstante, el tipo y la frecuencia de complicaciones varían en cada procedimiento. Los estudios publicados hasta la fecha han demostrado que HoLEP tiene una tasa de complicaciones menor que la de la RTU-P o la adenomectomía abierta. El riesgo de desarrollar complicaciones durante la realización de HoLEP o en el postoperatorio inmediato es muy bajo. El riesgo de necesitar una transfusión de sangre o de requerir una revisión quirúrgica por sangrado es muy bajo (<1%) en la mayoría de los estudios. De igual manera, el riesgo de presentar complicaciones a medio o largo plazo es bajo. De hecho, el riesgo de requerir una reintervención quirúrgica por la presencia de adenoma residual o por el desarrollo de una estenosis de uretra o esclerosis de cuello es menor del 3%.  Asimismo, el riesgo de presentar incontinencia de orina permanente tras la cirugía es similar al de la cirugía convencional. De igual manera que sucede con otros procedimientos, tras la realización de HoLEP la mayoría de los pacientes experimentan una pérdida de la eyaculación. Por contra, se ha demostrado que HoLEP no altera en absoluto la erección.

Foto 9: fibra láser Holmio de 550 μm (SlimLine™ de 550 μm)
Resultados comprobados

Un estudio realizado por la Asociación Europea de Urología ha demostrado que un 92% de los pacientes operados, al cabo de seis años se encontraban satisfechos o muy satisfechos con los resultados y solo un 1,4% tuvo que recurrir a una reintervención. Mientras que en pacientes tratados con la técnica de resección transuretral convencional la tasa de reoperación es del 8% a 6 años. Esta diferencia se logra gracias a una extracción más completa del adenoma obstructivo lograda por el Laser HOLEP. Lo sitúa por encima de otras técnicas invasivas por sus resultados a largo plazo.

Consulta del Dr. Gómez Pascual

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