Información general de hiperplasia benigna

El 50% de los varones tendrán síntomas de hiperplasia benigna o adenoma de próstata (HBP) durante su vida.

En estudios transversales de prevalencia clínica se parte de la base de que en la actualidad no es posible aplicar un único criterio para la definición de la HBP.

Las causas que motivan el crecimiento de la próstata en los varones a partir de los 35-40 años no están todavía del todo establecidas.

Hay evidencias de que existen factores genéticos (componente hereditario) y familiares. El componente hereditario parece autosómico dominante. La edad de 60 años es la referencia, ya que el 50% de formas hereditarias se da en los operados de menos de 60 años y sólo el 9% de los operados de más de 60 años son casos hereditarios. No se conoce con certeza el gen o los genes relacionados con la enfermedad.

La presencia de los testículos (y su producción hormonal de la testosterona masculina) y la edad son los dos factores determinantes para la aparición y el desarrollo de la enfermedad (así se sabe que varones castrados antes de la pubertad no desarrollarán nunca una HBP) y la prevalencia se incrementa con la edad.

La prevalencia es del 45-90% de los varones entre la quinta y la octava décadas de la vida.

¿Cómo se define la próstata?¿Qué es?

Se trata de una glándula perteneciente al aparato reproductor o génito-urinario masculino (la poseen sólo los hombres) encargada básicamente de producir una parte del semen, concretamente un fluido encargado de vehicular o acompañar a los espermatozoides en el eyaculado. La próstata anatómicamente rodea la uretra (conducto urinario que comunica la vejiga de la orina con el exterior) y con los años va aumentando debido principalmente a la influencia hormonal de la testosterona. Esto puede producir la compresión de la uretra y dificultar la salida de la orina.

Anatomía de la vejiga, próstata y uretra
Figura 1 – Anatomía de la vejiga, próstata y uretra

Al aumentar de tamaño, en la próstata se produce lo que llamamos la Hiperplasia Benigna o Adenoma de próstata. La definición histológica suele ser más precisa y se refiere al proceso proliferativo de elementos estromales y epiteliales de la próstata que se inicia en las zonas periuretral y transicional comprimiendo y elongando la uretra; esta situación de presionar la uretra, provoca dificultad en el vaciado de la vejiga y otros síntomas clásicos de la edad como la disminución de la fuerza del chorro (flujo urinario), aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), levantarse de noche a orinar (nicturia), etc.. Se cree que la edad y el componente hormonal (testosterona producida por los testículos) juegan un papel fundamental en el desarrollo de esta enfermedad.

Próstata con adenoma. Se aprecia el conducto urinario o uretra comprimido y elongado, debido al crecimiento del adenoma
Figura 2.- Próstata con adenoma. Se aprecia el conducto urinario o uretra comprimido y elongado, debido al crecimiento del adenoma

Desde un punto de vista histológico la Hiperplasia Benigna o Adenoma es una hiperplasia, es decir, un aumento del número de células y por tanto del tamaño glandular (el término hipertrofia es incorrecto).

Hay que recordar que la Hiperplasia Benigna o Adenoma de próstata no tiene nada que ver con el cáncer de próstata, es decir, el adenoma de próstata nunca va a degenerar en cáncer aunque bien es cierto que en una próstata pueden coexistir a la vez enfermedad benigna y enfermedad cancerosa por eso algunos pacientes con cáncer de próstata tienen síntomas miccionales y otros no. Es importante mencionar que la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata no manifiestan síntomas miccionales.

Síntomas de los pacientes con adenoma de próstata

Los pacientes pueden presentar alguno de los siguientes síntomas:

  • Dificultad al inicio de la micción y uso de prensa abdominal (hacer fuerza con el abdomen) para salir la orina.
  • Sensación de vaciamiento incompleto (residuo post-miccional).
  • Escozor, molestias y pinchazos e incluso dolor al orinar.
  • Urgencia miccional o imperiosidad miccional.
  • Chorro con poca fuerza.
  • Nicturia (más de 2 micciones durante la noche).
  • Incontinencia de orina.
  • A veces se puede producir sangrado en la orina.
  • Retención de orina (imposibilidad de micción).

Pero, ¿A qué hombres afecta la hiperplasia benigna?

La hiperplasia benigna o adenoma de próstata (HBP) es una enfermedad muy prevalente. Cada año se diagnostican miles de casos en España. Hay estudios epidemiológicos realizados y otros basados en autopsias que establecen una incidencia de HBP (histológicamente demostrada) del 7% entre pacientes varones de entre 40 y 50 años, del 42% entre los 50-55 años, 80% en la octava década de la vida y un 88% en la novena.

Es evidente que a pesar de la edad no afecta clínicamente a todos los hombres y esto significa que aunque el paciente sea muy mayor puede tener síntomas leves de adenoma; se debe básicamente a que el aumento del tamaño de la próstata o crecimiento del adenoma no siempre se relaciona con la presencia de síntomas, por tanto, debemos diferenciar Hiperplasia benigna de próstata (HBP) histológica de Hiperplasia benigna de próstata clínica. Así, sabemos que aproximadamente un 35% de los varones mayores de 70 años refieren síntomas moderados a severos de HBP.

Crecimiento del adenoma de próstata con la edad y disminución progresiva del flujo urinario
Figura 3.- Crecimiento del adenoma de próstata con la edad y disminución progresiva del flujo urinario

Se considera que la Hiperplasia benigna o adenoma de próstata no tratada constituye una enfermedad crónica y progresiva aunque lo hace lentamente. En un año el tamaño de la glándula suele aumentar un 2% de volumen aproximadamente.

¿Por qué se produce la hiperplasia o adenoma de próstata?

Como hemos dicho anteriormente los factores primordiales implicados en su desarrollo son la presencia de hormona masculina (testosterona) y la edad. Es cierto que existe también un importante papel hereditario. Como decíamos, el aumento de tamaño de la glándula (adenoma), que puede ocupar de forma progresiva la luz de la uretra obstruyendo el cuello vesical, origina el factor mecánico. El estímulo de los neurorreceptores alfa, que existen en el propio tejido prostático y en la cápsula, provoca un aumento de la presión en el interior de la uretra (conducto urinario), originando el factor funcional y por tanto la dificultad miccional.

La interrelación de ambos factores (mecánico y funcional), sumado a la participación de la vejiga, órgano que se encuentra íntimamente adherido a la próstata y por tanto, afectado en este complejo, sufren (concretamente sus fibras musculares) un proceso dinámico de adaptación mediante hiperplasia (aumento del número de fibras musculares), hipertrofia (agrandamiento de las fibras) y posteriormente en la fase evolutiva de la descompensación fibrosis y depósitos de colágeno, constituyendo los pilares etiológicos sobre los que se desarrolla la enfermedad en estadios avanzados y con un grado importante de irreversibilidad de la enfermedad.

¿Qué ocurre cuando un paciente no orina bien y no se trata la obstrucción?

Cuando un paciente padece de adenoma de próstata, se produce un aumento de la resistencia uretral que conduce a alteraciones compensadoras de la función vesical, lo que conlleva a una disfunción secundaria del músculo detrusor (músculo de la vejiga) con engrosamiento del mismo, fibrosis (endurecimiento), junto a alteraciones de la función del sistema nervioso y de la vejiga relacionadas con el envejecimiento. Todo este conjunto, va determinando los síntomas ya clásicos de los pacientes prostáticos. Si no se trata esta obstrucción y se deja a su evolución natural, la situación se va agravando y llega un momento en el que se hace completamente imprescindible operar al paciente para desobstruir el “tapón” que constituye el adenoma de próstata. Llegados a este punto, alrededor del 30% de loshombres con obstrucción al tracto de salida vesical, siguen padeciendo disfunción miccional significativa después de eliminada la causa de obstrucción. Todo debido al retraso producido en el tratamiento quirúrgico.

Recordemos que la obstrucción a la salida vesical producida por la hiperplasia o adenoma de próstata puede producir:

  • Inestabilidad del detrusor o disminución de la distensibilidad vesical que se manifiestan clínicamente con polaquiuria nocturna y diurna (aumento del número de veces que se orina); así como sensación de micción inminente o urgencia miccional.
  • Reducción de la contractilidad del detrusor que se manifiestan por una disminución pronunciada de la fuerza del chorro.
  • Dificultad para el inicio de la micción.
  • Chorro intermitente. Se trata de un chorro entrecortado con micción en varios tiempos.
  • Aumento del volumen residual de la orina. Lo que se deriva en mayor número de infecciones de orina y sensación continua de ganas de orinar.
  • En un pequeño subgrupo de pacientes fallo del detrusor.
  • La retención urinaria aguda (RAO) no debe considerarse una consecuencia inevitable de esta situación. Muchos pacientes con RAO tienen una función del detrusor más que aceptable y presentan un factor desencadenante que condujo a la retención. Por ejemplo, infección de la orina, manipulaciones, sondajes, etc…

En resumen hay tres fenómenos interrelacionados:

  1. Los síntomas.
  2. El aumento de tamaño de la glándula prostática (hiperplasia o adenoma).
  3. La presencia de obstrucción.

Finalmente, ¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?

Siguiendo con lo anteriormente expuesto la Hiperplasia benigna o adenoma de próstata constituye una enfermedad benigna, crónica y altamente prevalente, frente a la cual resulta de vital importancia realizar un correcto diagnóstico y sobre todo una correcta indicación quirúrgica, dado el amplio grado de síntomas y la heterogeneidad existente en relación a su presentación clínica.

El éxito en su tratamiento dependerá fundamentalmente de la valoración de muchos factores clínicos y funcionales en cada paciente; incluso psicológicos y personales. Recuerdo siempre la frase de: “No tratamos enfermedades, tratamos pacientes”; por eso es importante aplicar a cada uno los algoritmos terapéuticos correspondientes, individualizando a cada paciente en función de su entrevista o anamnesis, gravedad de sus síntomas (cuestionario I-PSS), volumen de la próstata, niveles de PSA, enfermedades concomitantes, estado general y, en definitiva, de sus preferencias personales en la técnica quirúrgica elegida.

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