RTU de próstata (técnica convencional) – Hiperplasia benigna

A menudo el tratamiento Quirúrgico sobre la próstata se considera la opción definitiva de tratamiento si la obstrucción prostática es severa, afecta la vida normal de la persona o el paciente tiene importantes efectos secundarios derivados de la medicación. Solía ser de segunda línea si fracasaba el tratamiento farmacológico, aunque hoy día se considera la primera opción de tratamiento en caso de Retención aguda de orina (RAO) o próstata muy grande.

Definitivamente el tratamiento quirúrgico es obligatorio en caso de que el paciente presente alguna de estas situaciones:

  • Cálculos (piedras) en la vejiga
  • Infecciones de orina de repetición
  • Sangrado con la orina (hematuria)
  • Retención aguda de orina
  • Portador de sonda vesical permanente
  • Insuficiencia renal (hidronefrosis)
Piedras en la vejiga. Visión endoscópica
Figura 1.- Piedras en la vejiga. Visión endoscópica de las mismas

 

La resección transuretral de próstata (RTUP) es el tratamiento de referencia con el que se comparan todos los demás.

RTU de próstata convencional (tratamiento endoscópico)

Técnica practicada desde el siglo XX (años 50) y la más utilizada hoy día en la mayoría de los Hospitales, sobre todo del sistema público donde las técnicas Láser no están del todo establecidas por su coste. Hoy día ya hay estudios que demuestran el menor coste del láser frente a la RTU convencional cuando se analizan parámetros de estancia hospitalaria media, complicaciones, etc..

La técnica de la RTU de próstata se practica habitualmente con anestesia intradural (epidural) o también con general.

RTU de próstata convencional por el urólogo el doctor Gómez Pascual en el Hospital Quirón de Málaga
Figura 4.- Imagen donde se aprecia al urólogo (Dr. Gómez Pascual) realizando una RTU de próstata convencional en el Hospital Quirón de Málaga

 

El urólogo introduce un aparato del grosor de un bolígrafo (con una cámara en la punta) denominado resectoscopio por la punta del pene y avanza por la uretra hasta la próstata para ir cortando el tejido del adenoma de próstata que obstruye el conducto urinario, dejando el tejido cortado dentro de la vejiga para posteriormente aspirarlo con un sistema especial (pera de Elik). Aquí podéis ver un video de esta cirugía realizada por el Dr. Gómez Pascual:

A continuación vamos a ver un video sobre Litofragmentación con láser de una piedra en la vejiga de un paciente:

El paciente estará ingresado entre 2 y 4 días después de la RTU, portando una sonda vesical con lavado continuo de irrigación a través de unas bolsas que el servicio de enfermería de planta va cambiando conforme se van terminando. La sonda es necesario tenerla hasta que la orina se vaya aclarando y deje de haber hematuria (sangre con la orina).

Tras la retirada de la sonda, al principio el paciente puede notar imperiosidad y urgencia miccional o incluso dolor al orinar. Poco a poco estos síntomas van desapareciendo hasta conseguir un flujo/chorro fuerte y uniforme. Hay veces que incluso pasados 10 días de haber retirado la sonda el paciente puede expulsar algún coágulo ocasional que no tiene importancia.

Al no ser un proceso quirúrgico agresivo (ya que no hay incisión quirúrgica), el dolor durante el postoperatorio es mucho menor y tras la intervención, el paciente es capaz de orinar casi al instante tras la retirada de la sonda. Sin embargo, la próstata necesita tiempo para sanar y hay algunos factores que podemos tener en cuenta para acelerar la recuperación:

  • Incluir gran cantidad de líquidos en la dieta, sobre todo agua, evitando el alcohol, bebidas con gas y el café.
  • Es recomendable salir a pasear a diario durante un periodo breve, empezando por los 15 minutos e ir aumentado este tiempo conforme avance la recuperación.
  • Deben evitarse los esfuerzos y nunca excederse levantando objetos pesados (que superen los dos Kilos) y abstenerse de conducir durante un mínimo de dos semanas.
  • Es necesario dejar aparcada la actividad sexual durante la recuperación, al menos durante dos semanas, pero este tiempo puede prolongarse, en función de cómo avance el paciente.

Como se puede deducir de las observaciones expuestas anteriormente, el proceso dura unas pocas semanas tras el alta, en muy raras ocasiones se extiende más allá de los dos meses. La paciencia y constancia son la clave de la recuperación.

La RTU de próstata es un tratamiento efectivo y mejora la sintomatología prostática rápidamente, reanudando una fuerza en el caudal de la orina o potencia miccional casi olvidada para el paciente.

En casos raros puede ocasionar incontinencia o impotencia. Si se producen estos efectos adversos tras la cirugía no normal es recuperarlos a las pocas semanas con ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico (Kegel). La potencia sexual vuelve a la normalidad a las pocas semanas o meses.

Visión endoscópica del antes y el después de RTU
Figura 5.- Visión endoscópica antes de la RTU (izquierda) y después de la RTU (derecha): Obsérvese el hueco que queda para orinar tras la operación

 

Próstata antes y después de RTU
Figura 6.- Esquema de la próstata antes y después de la RTU. En la figura de la derecha se aprecia cómo queda la próstata al terminar la operación endoscópica.

 

Un efecto secundario muy frecuente y permanente tras la RTU es la eyaculación retrógrada. Hay que explicárselo a los pacientes siempre. Consiste en la no expulsión de semen al exterior tras el orgasmo. Esto se produce como consecuencia de la apertura del cuello de la vejiga que se ha realizado con la RTU, ocasionando que el semen coja el camino más fácil y amplio y se vaya a la vejiga durante el orgasmo. Posteriormente se expulsa mezclado con la orina durante el acto de la micción y no pasa absolutamente nada. El problema puede venir cuando el paciente es tan joven que aún quiere descendencia y esta situación puede ser un problema aunque hoy día hay medios para solucionarla.

Menos frecuente es la aparición de estenosis o estrechamiento de la uretra o del cuello de la vejiga tras la RTU de próstata. En estos casos precisaría la realización de otra cirugía tipo uretrotomía interna o dilatación con balón, que se puede realizar de forma ambulatoria o en Hospital de día.

Elementos del resector de próstata por separado previos a su montaje
Figura 7.- Elementos del resector de próstata por separado previos a su montaje

 

Resector de próstata y preparados para su introducción por la uretra
Figura 8.- Elementos del resector de próstata montados y preparados para su introducción por la uretra del paciente

 

Punta del resector que irá cortando el adenoma de la próstata
Figura 9.- Punta del resector que irá cortando el adenoma de la próstata

 

Otras opciones de tratamiento: (Cirugía Abierta)

1. Prostatectomía simple abierta (cirugía abierta): Antiguamente fue la técnica más practicada. De hecho se practica hace más de 100 años. Hace 10 años tan sólo, se practicaba cirugía abierta en próstatas a partir de 50 gramos; esto hoy día ha cambiado y se utiliza esta técnica como norma habitual en próstatas mayores de 100 gramos (salvo excepciones).

Hay dos técnicas que se usan habitualmente:

  • Prostatectomía suprapúbica (técnica de Freyer): Enucleación del adenoma a través de la vejiga; útil en caso de problemas concomitantes tales como cálculos vesicales muy grandes o para reparar un divertículo.
  • Prostatectomía simple retropúbica: Enucleación del adenoma a través de una incisión en la comisura anterior de la próstata. (técnica de Millin). Técnica de cirugía abierta más utilizada por Cirujanos urólogos y con mejores resultados. Esta es la técnica que realiza el Dr. Gómez Pascual en caso de próstatas muy voluminosas en las que NO está indicada realizar técnicas de endoscopia. Es cierto que hoy día es de las técnicas menos realizadas por los avances tecnológicos aunque su eficacia y resultados siguen siendo espectaculares dado que se consigue extirpar todo el adenoma.
Adenomectomía retropúbica tipo Millin paso a paso
Figura 2.- Técnica de Adenomectomía retropúbica tipo Millin paso a paso. Es la técnica realizada por el Dr. Gómez Pascual cuando las próstatas son muy voluminosas y no pueden ser extirpadas mediante técnicas endoscópicas.

 

Este tipo de cirugía se practica cuando la próstata es muy grande (voluminosa) y/o además presenta complicaciones vesicales (como por ejemplo cálculos en la vejiga urinaria) o con estenosis de la uretra que deben ser operadas al mismo tiempo. Se llama cirugía abierta porque hay que realizar una incisión por debajo del ombligo de unos 10 cm (en el vientre). Una vez llegado a la próstata se elimina el adenoma (porción interior de la misma) dejando intacta la cápsula (como si sacáramos los gajos de una mandarina dejando la piel).

Adenoma extirpado tras adenomectomía retropúbica
Figura 3.- Adenoma real extirpado tras Adenomectomía retropúbica (abierta). Obsérvese la pieza completa de adenoma en su totalidad obtenida tras la cirugía. (Archivo fotográfico personal del Dr. Gómez Pascual)

 

Este tipo de cirugía presenta un mayor índice de complicaciones:

  • Sangrado (los pacientes necesitan transfusión casi en un 25% de los casos).
  • Incontinencia Urinaria o permanente en el 7% de pacientes.
  • Disfunción eréctil o impotencia en el 10-15% de los operados.
  • Reintervenciones por sangrado postoperatorio en un 5% de pacientes.
  • Estancias hospitalarias entre 4 y 10 días.

2. Prostatectomía mediante Láser (Láser Verde, Láser Holmio): Se explican de forma más minuciosa en los siguientes dos apartados de la Sección Hiperplasia benigna o Adenoma de próstata. Merecen la pena tener una sección aparte cada una de estas dos técnicas debido a su importancia hoy día.

Como resumen final quisiera decir que a pesar de haber sido vituperada en la década de los 90, podemos afirmar que la resección prostática (RTUP) sigue siendo la técnica de referencia en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna o adenoma de próstata. La resección transuretral prostática (RTUP) compite con la cirugía abierta, si bien los criterios de elección entre una y otra varían, fundamentalmente, en razón del peso y la morfología de la glándula. Sus resultados representan el modelo efectivo con el cual comparar el resto de los tratamientos instrumentales.

Hiperplasia benigna